Schemagerichte therapie bij NPS

Schemagerichte therapie bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis

Patiënten met narcistische problematiek voelen boosheid als compensatie voor het alleen voelen, niet gezien worden en ervaren de hierbij behorende gevoelens van verdriet niet. Bij de narcistische patiënt komen achterdocht en wantrouwen sterker naar de voorgrond dan bij de borderline patiënt. Vaak zijn er uitgebreide ideeën over hoe slecht andere mensen te vertrouwen zijn. Ook staat hij zichzelf moeilijk behoeften toe. Kernschema’s bij de NPS zijn:

“Ik moet het allemaal alleen doen”. (leidt tot eenzaamheid).
“Ik doe het niet goed”. (leidt tot insufficiëntiegevoelens, schaamte, negatief zelfbeeld).
“Ik heb speciale rechten.” (leidt tot egocentriciteit, gevoel speciaal te zijn).

De verschillende modi bij de NPS:

Het eenzame kind: Voelt zich geïsoleerd, ongeliefd, afgewezen, leeg, ‘doorsnee’, sociaal niet geaccepteerd en daardoor genegeerd, niet speciaal; deze gevoelens worden getriggerd door verlies van erkenning of speciale status, door een ‘nederlaag’. Het eenzame kind komt buiten dergelijke nederlagen vrijwel niet naar voren.
De zelfverheffer: Dit is een beeld van overcompensatie: competitie zoekend, statusbehoeftig; het idee speciale (voor)rechten te hebben. Neiging tot externaliseren, en oorzaak van falen bij anderen te leggen. Op zoek naar erkenning, superieur, kritisch naar anderen, niet empathisch, afgunstig. Deze modus komt het meeste voor.
De onthechte zelfsusser: Door middel van werkverslaving, prikkelhonger, andere verslavingen, solitaire interessen en dwangmatig gedrag wordt afleiding gezocht om te voorkomen dat het Eenzame Kind getriggerd wordt. Dat laatste gebeurt vooral wanneer iemand alleen is, wanneer de bronnen voor bevestiging niet onmiddellijk voorhanden zijn.
De gezonde volwassene.

De belangrijkste doelen in de behandeling (volgens de schemagerichte therapie) van de NPS:

Het creëren van een “gezonde volwassene” die in staat is het “eenzame kind” aandacht te geven en de “zelfverheffer” en de “onthechte zelfsusser” te bevechten. En daarmee een toename van kwetsbaarheid en afname van compensatie en vermijding.
Help het “eenzame kind” gevoed/verzorgd te worden en ook anderen te voeden/verzorgen.
Confronteer de “zelfverheffer”.
Help de patiënt de behoefte aan bevestiging en waardering op te geven, zodat het “eenzame kind” op een echtere wijze aandacht krijgt.
Help de “zelfsusser” zijn slechte gewoonten op te geven in ruil voor echte aandacht en zorg.

De belangrijkste strategieën in de behandeling zijn:

Maak duidelijk dat de huidige klachten de prijs zijn van het disfunctioneren. Verlichting van symptomen en voorkomen van nieuwe mislukkingen, dat is wat de therapeut aan de cliënt te bieden heeft.
Confronteer met tact patiënt’s neerbuigende en uitdagende houding. Daarbij is het van belang dat de therapeut niet gaat aanvallen of zichzelf verdedigen.
Zoek naar een ‘faire oplossing’. Bijvoorbeeld: ‘Waarom is dit voor jou een belangrijk punt?’
Maak met tact duidelijk wat je rechten als therapeut zijn, wanneer patiënt deze niet respecteert.
Introduceer voorzichtig het concept van het “eenzame kind”.
Bespreek de concepten van de “zelfverheffer” en de “onthechte zelfsusser”, en reageer positief en bekrachtigend wanneer de patiënt zich kwetsbaar durft op te stellen.
Exploreer de oorsprong van de modi in de kindertijd via imaginatie.
Creëer dialogen tussen verschillende modi.
Probeer het "eenzame kind" te verbinden met intimi van de patiënt.
Generaliseer veranderingen in de therapiesessies en in de verbeelding naar het leven buiten de therapie.

Specifieke schemagerichte technieken:

1 De therapeutische relatie:

Het doel in de therapeutische relatie is het creëren van een relatie waarin de patiënt het gevoel heeft dat de therapeut hem begrijpt, waardeert en om hem geeft, zonder dat de patiënt daarvoor perfect of speciaal hoeft te zijn, en waarin hij ook in staat is empathie (en ‘care’) te hebben voor de therapeut zonder dat deze daarvoor speciaal of perfect hoeft te zijn. Anders gezegd: creëer ruimte tussen waardeloos en perfect.

Help de patiënt te onderkennen dat hij moeite heeft met ‘acceptatie en echte zorg’.

Zie de therapie als het helpen van de patiënt bij het ontvangen en geven van zorg en koestering, zonder speciaal te hoeven zijn. Therapie is meer dan professionele consultatie.

Confronteer waardering-zoekend gedrag zonder de patiënt te devalueren. (‘Ik waardeer jou, niet je presentatie of je uiterlijk’).

Confronteer de patiënt wanneer hij speciale voorrechten denkt te hebben, opnieuw zonder hem te devalueren. Stel grenzen. Benadruk wederzijdse zorg en wederkerigheid.

Corrigeer patiënt’s foutieve overtuigingen, bijvoorbeeld over de zelfzuchtige, verwaarlozende, overheersende opstelling van de therapeut.

Confronteer de patiënt wanneer hij bovenmatig kritisch is naar de therapeut.

Help de patiënt gevoelens van leegte of eenzaamheid te identificeren, om zo te voorkomen dat hij de therapie afbreekt en hem te motiveren voor verandering.

De therapeut moet alert zijn op de schema’s die bij hemzelf getriggerd worden en op contraproductieve reacties.

2. Ervaringsgericht werk:

Imaginaire oefeningen als kind met vader en moeder.

Help de patiënt gevoelens van eenzaamheid en kwetsbaarheid te identificeren.

Uit boosheid naar de ouders vanwege gemis aan zorg en aandacht, of omdat zij het kind hebben gebruikt voor hun eigen behoeften, of vanwege extreem hoge verwachtingen of een overkritische houding.

Help de patiënt de drie schema-modi te identificeren door ‘inner child work’.

Creëer een “gezonde volwassene” om te zorgen voor het “eenzame kind”, en de “zelfverheffer” en de “onthechte zelfsusser” te bevechten.

3. Cognitieve en educatieve strategieën:

Geef uitleg over schema’s en schema modi.

Wijs op het alles-of-niets karakter van denken in termen van speciaal zijn of genegeerd worden.

Corrigeer vervormde waarnemingen over het gedevalueerd of verwaarloosd zijn door anderen.

Daag perfectionisme uit. Help reële verwachtingen te stellen.

Wijs op de nadelen van het te belangrijk maken van werk, status, en roem.

Wijs op de nadelen van het ‘jezelf boven de wet plaatsen’.

Daag de visie uit dat anderen er vooral zijn om de patiënt zich beter te laten voelen.

4. Doorbreken van gedragspatronen:

Reduceer het zelfsussend gedrag: verslavingen, prikkels zoeken, dwangmatige gewoonten, afleiding zoeken.

Stimuleer de patiënt om contact (intimiteit) te zoeken met anderen.

Reduceer de hoeveelheid tijd die de patiënt besteedt aan verhoging van de status, prestaties, fantaseren en breidt de tijd voor relaties met anderen uit.

Laat de patiënt meer investeren in de zorg voor anderen, zodat hij kan ‘oefenen in empathie’.

5. Intieme Relaties:

Volg dezelfde richtlijnen als bij de therapeutische relatie. Betrek de partner erbij wanneer nodig. Wijs op het narcistische patroon, zoals daar beschreven.

Veel voorkomende valkuilen in de behandeling van de NPS:

Kwaadheid bij de patiënt wanneer de therapeut hem frustreert (t.a.v de wens om speciaal te zijn of boven de wet te staan).
Vermijding van het ervaren van de pijn van het “eenzame kind”.
Moeite van de patiënt om op de therapeut zijn onzelfzuchtige motieven te vertrouwen.
Patiënt probeert van de therapeut een ‘servant without needs’ te maken - om zijn eigen waarde te verhogen.
Patiënt kent niet de ervaring van wederzijdse zorg en empathie en krijgt geen voeling met het belangrijkste doel van de therapie.
Patiënt devalueert de therapeut, wijst hem steeds op zijn fouten en vertrekt.
Patiënt kan de therapie verlaten omdat de lijdensdruk onvoldoende is.

Bronnen:

Young, Jeffrey E. & Hans Pijnaker (1999).
Cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen : een schemagerichte benadering.
Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem.

Young, Jeffrey E. & Janet Klosko (1999). Leven in je leven. Leer de valkuilen in je leven kennen. Swets & Zeitlinger, Lisse.