Anorexia Nervosa, maar ook Boulimia Nervosa wordt in toenemende mate in verband gebracht met persoonlijkheidsstoornissen. Anorexia nervosa is een ernstige en soms chronische eetstoornis die zich kenmerkt door angst om dik te worden, magerzucht en een obsessie met eten en lichaamsgewicht. Het hongeren gaat vaak zover dat bij meisjes sprake is van uitblijven van de menstruatie. AN is een gevaarlijke ziekte met een relatief hoog sterftecijfer (5-21,5%, door ondervoeding of suïcide.

Wij hebben informatie over de volgende onderwerpen voor u samengevat:
• Risicofactoren voor Anorexia Nervosa
• Beloop en prognose
• Behandeling
• Persoonlijkheidsstoornissen en Anorexia Nervosa

Risicofactoren voor Anorexia Nervosa:
De verschillende risicofactoren die een rol spelen bij de stoornis anorexia nervosa zijn zeer divers; blijkens onderstaande tabel afkomstig uit het handboek eetstoornissen:

Tabel 1. Veel genoemde risicofactoren voor ontwikkelen van eetstoornissen

1. grote mate van ontevredenheid met het eigen lichaam
2. over- of ondergewicht in de voorgeschiedenis
3. dieet houden in de voorgeschiedenis
4. gezinscultuur met overmatige aandacht aan voedsel, gewicht of figuur
5. gezinsleden met een eetstoornis of overgewicht
6. depressie in de voorgeschiedenis
7. depressie en/of verslavingen in gezin
8. persoonlijkheidskenmerken: overmatig inschikkelijk, introvert, competitief, perfectionistisch, impulsief
9. lage zelfwaardering, faalangst
10. seksueel misbruik
(Vandereycken, 2002)

Bij anorexia nervosa wordt onderscheid gemaakt tussen culturele, sociale, lichamelijke, biologische en psychische risicofactoren.

Culturele risicofactoren
• het 'westerse' slankheidsideaal: Ten gevolge van betere bescherming tegen kinderziekten en de overvloedige beschikbaarheid van voedsel zijn de lichamen van vrouwen en meisjes de afgelopen decennia langer en voller geworden, terwijl het lichaamsideaal in diezelfde periode slanker is geworden. Deze discrepantie leidt op jonge leeftijd al tot ontevredenheid over het eigen lichaam en angst om dik te worden.

Sociale risicofactoren
• Veranderende positie van vrouwen in de samenleving
• Nadruk op het leveren van prestaties en het ontwikkelen van een carrière
• Vrijere seksuele moraal
• Toenemende individualisering

• Meer specifieke sociale risicofactoren
• Pesten met het uiterlijk
• Seksuele intimidatie
• Seksueel misbruik

Lichamelijke risicofactoren
• Suikerziekte kan tijdens de adolescentie een risico vormen voor het ontwikkelen van een eetstoornis door het moeten volgen van een dieet.
• Schildklierafwijkingen kunnen bij kwetsbare individuen eveneens voorafgaan aan het ontstaan van een eetstoornis.

Biologische risicofactoren
• Depressies in de familie
• Stemmingsstoornissen
• Verslavingen en misbruik van alcohol of drugs

Psychische risicofactoren
• Gebrek aan zelfvertrouwen
• Faalangst, perfectionisme
• Moeite om emoties en conflicten te uiten
• Ineffectieve coping.

Veel meisjes beginnen al op jonge leeftijd met lijnpogingen. Extreem lijnen is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een eetstoornis.

Prospectief onderzoek heeft aangetoond dat gebrek aan zelfvertrouwen een van de sterkste voorspellers is voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Tevens is gebleken dat eetstoornissen vaak gepaard gaan met andere psychische stoornissen. Uit onderzoek naar opgenomen patiënten is gebleken dat vrouwen met een eetstoornis significant vaker last hadden van comorbide stoornissen dan vrouwen zonder eetstoornissen. Voorbeelden van deze comorbide stoornissen zijn onder andere: middelenmisbruik, stemmings- en angststoornissen en met name de posttraumatische stressstoornis en aanpassings- en persoonlijkheidsstoornissen. Mannen met een eetstoornis bleken vaker last te hebben van comorbide organische en psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen en middelenmisbruik in vergelijking met mannen zonder eetstoornis. Het bovenstaande maakt duidelijk dat anorexia nervosa in veel gevallen samen gaat met andere psychiatrische ziektebeelden, waaronder persoonlijkheidsstoornissen.

Beloop en prognose
Anorexia nervosa heeft in vroege stadia een fluctuerend verloop met perioden van terugvallen. De lange termijn prognose na behandeling is wisselend:
• ongeveer 20-45% geneest volledig;
• ongeveer 20% blijft ernstig ziek;
• ongeveer 33-60% ontwikkelt een chronisch, fluctuerend ziektebeeld (Steinhausen, 1999).
Er is een aanzienlijke mortaliteit, door zowel de effecten van gestoord eetgedrag als door suïcide. De standaard mortaliteitsratio blijkt bij onderzoeken met een follow-up van tien jaar rond de 10% te liggen en blijft hoog bij langere follow-up.
Op het gebied van kernsymptomen vindt Steinhausen een normalisatie van het gewicht in 60%, een herstel van de menstruatie in 57% en een normalisatie van het eetgedrag in 46% van de patiënten, een aantal jaar nadat patiënten behandeld zijn. Een groot aantal anorexiapatiënten blijft nadien aan psychische stoornissen lijden.
Onder degenen met toegenomen gewicht en herstelde menstruatie blijven sommigen abnormale eetgewoonten houden, sommigen ontwikkelen overgewicht of ontwikkelen boulimia nervosa. Boulimia nervosa met of zonder normaal gewicht blijkt de meest voorkomende diagnose bij follow-up van anorexiapatiënten.
De meest bruikbare voorspellende factor voor een slechte prognose is het al lang bestaan van de stoornis op het moment dat voor het eerst een arts gezien wordt. Andere negatief voorspellende factoren lijken te zijn: eetbuien, braken, laxantia misbruik, prepuberale leeftijd (wegens mogelijke vertraging of stilstand van puberteit), ontwikkelingsstoornissen en abnormaal eetgedrag in de kindertijd, comorbide depressie, angststoornissen, fobieën en persoonlijkheidsstoornissen. Positieve prognostische factoren lijken te zijn: korte ziekteduur voor aanvang behandeling, een goede ouder-kind relatie en theatrale persoonlijkheidskenmerken.

Behandeling
Herkenning van de eetstoornis in een zo vroeg mogelijk stadium is wenselijk. Door ontkenning, bagatellisering en het achterhouden van informatie vanwege schaamte en schuldgevoelens, is de betrouwbaarheid van de informatie niet altijd optimaal. Informatie van ouders, broers, zussen, partner of vriendin kan soms een ander, veel ernstiger beeld verschaffen. Het diagnostisch gesprek kan aangevuld worden met een semi-gestructureerd interview, en samen met de aanvullende informatie van belangrijke mensen uit de omgeving komt men tot een zo volledig mogelijk beeld. Als de eetstoornis eenmaal herkend is, blijft de vraag welke behandeling het meest geschikt is.

Grootste probleem bij anorexia nervosa blijft echter het motivatieprobleem. Motivatie blijkt uit de mate waarin patiënt:
- de eetstoornis-problematiek onderkent (ziektebesef);
- zich daar zorgen over maakt;
- een directe of impliciete intentie tot verandering heeft;
- optimistisch is over verandering en het eigen vermogen daartoe.
Motivatie kan voortkomen uit een wens tot verandering ten behoeve van iets of iemand anders (extrinsieke motivatie) of voor zichzelf (intrinsieke motivatie). Voor herstel van een eetstoornis dient vooral de laatste aanwezig te zijn (Vandereycken, 2002).

De afgelopen decennia zijn er veel verschillende behandelvormen van anorexia nervosa ontwikkeld. Geen van alle heeft tot nu toe bewezen een hele effectieve behandeling te zijn. Voor de volgende componenten is inmiddels empirisch bewijs:
• Het belang van gewichtsherstel door een multidisciplinaire benadering (de vermagerde staat is immers een instandhoudende factor van de stoornis zelf). Het is een noodzakelijke component in de acute behandeling van anorexia nervosa.
• Inzetten van familie- en gezinstherapie bij jonge patiënten.

Er bestaat niet een standaard behandeling voor anorexia nervosa. Psychodynamische en cognitieve gedragstherapie zijn waarschijnlijk de meest gebruikte vormen van behandeling. Vaak wordt een behandeling opgebouwd uit verschillende behandelprincipes. Boven alles geldt dat voor het eventueel succesvol zijn van een behandeling warmte, oprechtheid, acceptatie, begrip en een relatie van wederzijds respect en vertrouwen essentieel zijn. Verschillende voorbeelden van psychologische behandelingen bij anorexia nervosa zijn (www.ANAD.org):

1. Cognitieve gedragstherapie: geprobeerd wordt irrationele overtuigingen en onlogische denkpatronen over lichaamsbeleving, gewicht, voedsel en perfectionisme te identificeren. De nadruk ligt hier op het aanpakken van ziektegedragingen.
2. Dynamische psychotherapie: gebaseerd op het meer inzichtelijk en begrijpelijk maken van psychologische factoren, die de acties van een patiënt motiveren. Inzicht hierin geeft de mogelijkheid persoonlijkheid en gedrag te veranderen.
3. Feministisch psychodynamische psychotherapie: gebaseerd op de veronderstelling dat sociale druk vrouwen in bepaalde behoeften en aspecten onderdrukt. Gewerkt wordt aan het vormen van een eigen mening en overtuiging om zichzelf te wapenen. Veel nadruk wordt gelegd op interpersoonlijke relaties en intimiteit.
4. Interpersoonlijke therapie: patiënten wordt geleerd dat bepaalde interpersoonlijke interacties de eetstoornis niet perse hebben veroorzaakt, maar deze wel in stand kunnen houden. Er ligt meer nadruk op de probleemgebieden dan op de eetstoornis. Het idee is dat als iemand zijn interpersoonlijke functie verbetert dat er verbetering van het eetgedrag optreedt.
5. Gezinstherapie: heeft voornamelijk betrekking op adolescenten die nog thuis wonen. In een behandeling kan gebruik worden gemaakt van systeemgesprekken, waar het hele gezin bij betrokken is. Ook kan het zijn dat de gezinssituatie geanalyseerd wordt om knelpunten die een rol spelen in de ontwikkeling van anorexia nervosa in kaart te brengen en indien mogelijk te veranderen.
6. Psychoanalyse: gebaseerd op individuele sessies, waarvan de duur een aantal jaren in beslag kan nemen. Met psychoanalyse wordt gekeken naar alle stadia van ontwikkeling die je hebt doorlopen en aan de hand daarvan worden gedachtepatronen uitgediept en geherstructureerd.
7. Focale psychoanalytische psychotherapie: is een therapie die zijn focus legt op de betekenis van de symptomen van de patiënt. Er wordt voornamelijk gekeken naar het verleden van de patiënt en de familiebanden.
8. Dialectische therapie: is een cognitieve gedragsbehandeling, waarbij de focus ligt op het observeren en labelen van de emoties en het vinden van een balans tussen verandering en acceptatie.
9. Supportieve therapie: deze therapie is gericht op het geven van advies, aanmoediging, patiënten in contact brengen met hun persoonlijke kracht, en ze nieuwe adaptieve copingmechanismen aan te leren.
10. Psycho-educatieve therapie: is een therapie die meer inzicht geeft over de ontwikkeling van het ziektebeeld en hierover de nodige informatie verschaft.
11. Zelfhulpgroepen: zijn groepen waar mensen met dezelfde stoornis bij elkaar komen om ervaringen met elkaar uit te wisselen. Doordat er in de zelfhulpgroepen meerdere patiënten zijn die zich in verschillende fases van het ziekteproces begeven kan dit voor een hoop nieuwe kennis en inzichten zorgen voor alle partijen.
12. Expressieve therapie: gebaseerd op een programma waar aan de hand van drama en andere creatieve uitingsvormen (tekenen, schilderen) gevoelens geuit worden, die anders onderdrukt zouden blijven.

Persoonlijkheidsstoornissen en Anorexia Nervosa
Resultaten van studies van het afgelopen decennium tonen aan dat er significante verbanden bestaan tussen anorexia nervosa en persoonlijkheidsstoornissen. Hiervan is de relatie tussen obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis het meest veelvuldig aangetoond (zie voor review; Serpell, 2002) (zie voor review; O’Brien, 2003).
Uit deze reviews blijkt dat er veelvuldig meerdere verbanden zijn aangetoond, waarbij relaties worden gelegd tussen cluster C persoonlijkheidsstoornissen en anorexia nervosa. De voornaamste relatie die hierbij gelegd wordt, is die tussen anorexia nervosa en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Ook zijn er in verschillende studies verbanden gevonden tussen de ontwijkende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en anorexia nervosa, die beiden ook tot het cluster C behoren. Alleen zijn er in de huidige literatuur geen gegevens bekend over de significantie van deze relatie (zie voor review; O’Brien, 2003).

Cluster B persoonlijkheidsstoornissen worden voornamelijk in verband gebracht met boulimia nervosa. Herhaaldelijk zijn er relaties aangetoond tussen borderline persoonlijkheidsstoornissen en boulimia nervosa. Tevens zijn er bij proefpersonen met zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa ook verbanden gelegd met cluster B persoonlijkheidsstoornissen, alleen is hierbij tot op heden onduidelijk welke rol het hebben van anorexia nervosa hierin speelt (zie voor review; O’Brien, 2003).

Bij de interpretatie van onderzoeksresultaten dient men rekening te houden met complicerende factoren als: gebruik van zeer verschillende, niet altijd even valide beoordelingsinstrumenten, relatief kleine, en ook weer moeilijk vergelijkbare steekproeven. Voor verder onderzoek is van belang dat meer aandacht wordt besteed aan individuele verschillen tussen patiënten, bijvoorbeeld met betrekking tot functie en betekenis van het anorectische gedrag. Zo kan ook meer inzicht ontstaan in de rol van persoonlijkheidsvariabelen. Dit inzicht is nodig voor de vorming van effectieve behandelprogramma’s voor patiënten met persoonlijkheidsproblematiek en anorexia nervosa.

Literatuur

• Gelder, M., Mayou, R., Geddes, J. (1990). Psychiatry (second edition). Oxford: Oxford University Press.
• Griez, E., Honing, A., van Os, J., Verhey, F. (2003). Beknopte psychiatrie. Assen: Koninklijke van Gorum.
• Kennedy, S.H., Mc Vey, G., Katz, R. (1990). Personality disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry; 24: 259-269.
• O’Brien, K.M., Vincent, K. (2003). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: nature, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review; 23: 57-74.
• Serpell, L., Livingstone, A., Neiderman, M., Lask, B. (2002). Anorexia nervosa: Obsessive-compulsive disorder, obsessive-compulsive personality disorder, or neither? Clinical Psychology Review; 22: 647-669.
• Steinhausen, H.C., Verhulst, F.C. (1999). Eating disorders: Risks and outcomes in developmental psychopathology. Oxford: Oxford University Press.
• Vandereycken, W., Noordenbos (red.). (2002). Handboek eetstoornissen. Utrecht: De tijdstroom.
• Website van de National Association of Anorexia Nervosa and Eating Disorders: www.ANAD.org.

Laura Houtzager, april 2006