Schemagerichte therapie bij BPS

Schemagerichte therapie bij de borderline persoonlijkheidsstoornis Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen een tijdlang goed functioneren om door een bepaalde gebeurtenis (een trigger) in een bepaalde toestand te schieten waarbij het voelen, denken en handelen wordt bepaald door een combinatie van schema's. Deze toestand wordt dan een modus genoemd. Young ziet een modus (meervoud 'modi') als een aspect van het zelf, dat bestaat uit een ('natuurlijke') combinatie van schema's en innerlijke processen die onvoldoende geïntegreerd is met andere aspecten van de persoonlijkheid. Hij is tot de formulering van modi gekomen omdat het werken met schema's bij borderline en narcistische patiënten moeilijkheden gaf. Hun functioneren wordt terugkerend sterk bepaald door een bepaalde gemoedstoestand, waarin meer schema's een rol spelen. Schema's of modi uit de kindertijd worden geactiveerd door gebeurtenissen die lijken op vroegere gebeurtenissen die aanleiding gaven tot de vorming van deze schema's.   De verschillende modi bij de BPS: Het verlaten kind: de cliënt voelt zich hulpeloos en niet in staat om zelf bescherming te zoeken. Uitingsvormen: depressief, hopeloos, misbruikt, waardeloos, ongeliefd, verloren gevoel; krampachtig proberen verlating te voorkomen; idealiseren van mensen die zorg bieden. Het woedende kind: impulsieve acties gericht op onmiddellijke behoeftebevrediging; heftige, ongepaste emotionele uitbarstingen. Uitingsvormen: intense woede, impulsief, eisend, devaluerend, controlerende, manipulerend, misbruikend of promiscue gedrag; suïcidaliteit. De bestraffende ouder: bestraffende houding, gericht op afwijzen van gevoelens en behoeften en afstraffen van fouten. Vaak gaat het om verinnerlijkte houdingen van de opvoeders die geactiveerd worden wanneer meer 'kinderlijke' behoeften en gevoelens naar boven komen. Uitingsvormen: zelfhaat, zelfkritiek, zelfontkenning, zelfbeschadiging of op zichzelf gerichte kwaadheid vanwege behoefte aan zorg. De onthechte beschermer: geen contact met gevoelens en behoeften; teruggetrokken uit contact met anderen; aangepast gedrag om kritiek of straf te voorkomen. Deze modus kan gezien worden als een beschermende modus, gebaseerd op instrumentele assumpties. Hij bevat informatie over gevaarssituaties en overlevingsstrategieën. Uitingsvormen: depersonalisatie, leegheid, verveling, middelenmisbruik, overeten, zelfbeschadiging, psychosomatische klachten, aangepaste opstelling. De gezonde volwassene: functioneel denken, voelen en doen. De belangrijkste doelen in de behandeling (volgens de schemagerichte therapie) van de BPS: Empathie voor en bescherming van het 'verlaten kind'. Help het 'verlaten kind' liefde te geven en ontvangen. Bestrijdt en verdrijf de 'bestraffende ouder'. Help het 'woedende kind' zijn emoties te kanaliseren en op een adequate manier zijn behoeften te uiten. Onderstreep de basale rechten van het kind. Stel de 'onthechte beschermer' gerust en 'laat hem verdwijnen'. De belangrijkste strategieën met betrekking tot de verschillende modi: Help het 'verlaten kind' zijn basale behoefte aan veiligheid en zorg te ontdekken, accepteren en bevredigd te krijgen. Stel grenzen aan het 'woedende kind'. Leer het op een meer constructieve manier boosheid te uiten en behoeften bevredigd te krijgen. Werk aan zelfrespect en wijs verinnerlijkte  boodschappen van zelfontkenning, zelfhaat en bestraffing af. Help opkomende gevoelens niet 'weg te blokken', help de cliënt zich te verbinden met anderen, bevestig zijn behoeften. De schemagerichte behandeling in fasen: De behandeling kent globaal zes verschillende fasen, soms wordt tijdelijk teruggegaan naar een eerdere fase, soms kan een fase worden overgeslagen. De startfase bestaat uit kennismaking en afspraken over de behandeling. Er wordt ook voorlichting over het werkmodel gegeven. Vervolgens worden in fase 2 eerst eventuele andere klachten (zoals een depressie of een angststoornis) behandeld. In fase 3 wordt besproken hoe te handelen bij crisis. In fase 4 wordt gewerkt aan meer inzicht in de onderliggende schema's en om beter te leren omgaan met alledaagse moeilijke situaties. Dit gebeurt middels rollenspelen, kleine experimenten en problemsolving. In fase 5 wordt gewerkt aan verandering van de basisschema's. Hierbij zal het met name gaan over jeugdherinneringen. Veel emoties kunnen hierbij loskomen, de therapeut zal daarin een steunende rol hebben. In fase 6 wordt gewerkt aan beëindiging van de therapie. Hierbij moet alles wat aan bod is gekomen worden geïntegreerd en moet er een vertaling komen van nieuwe functionele schema's en strategieën naar het functioneren in het dagelijks leven. Tot slot komt het afscheid van de therapie en de therapeut. Valkuilen voor de therapeut: Onvoldoende grenzen stellen, vermijden van confrontatie, gebrek aan assertiviteit. Zich laten verleiden tot teveel contact buiten de afgesproken therapietijd. Zichzelf als incompetent gaan beleven (te hoge eisen stellen). Kwaad of rancuneus worden (compensatie). Te vroeg aankaarten van beëindiging van de therapie (vermijding). Ontmoedigen van intense gevoelens en behoeften (vermijding). Vlakke, rigide, onpersoonlijke opstelling (emotionele geremdheid).              Bronnen: Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen, praktijkreeks gedragstherapie, Arnoud Arntz en Suzan Bögels, Bohn Stafleu Van Loghum 2000. http://www.schematherapy.com