Gefragmenteerde zelfbeeld
Volgens Kohut zijn mensen met narcistische problemen gestagneerd in een ontwikkelingsniveau waarin ze specifieke reacties nodig hebben van mensen in hun omgeving om een samenhangend zelfbeeld te behouden. Als deze reacties niet komen in deze ontwikkelingsfase dan is de kans groot dat er een gefragmenteerd zelfbeeld ontstaat. Volgens Kohut ontstaat dit doordat ouders falen in empathisch vermogen. Meer specifiek: de ouders reageerden op fase-adequaat exhibitionistisch gedrag van hun kind niet met goedkeuring en bewondering, ze boden geen spiegel-ervaring aan leeftijdsgenoten en konden geen goed model bieden voor idealisatie. Dit is de kern van de zelf psychologie theorie van Kohut.

Ontkennen van afhankelijkheid en kwetsbaarheid
Kernberg ziet meer overeenkomsten tussen de NPS en de borderline persoonlijkheidsstoornis. Volgens zijn visie is het zelf bij de NPS dan wel geïntegreerd (dit is bij de borderline niet het geval) maar niet op een gezonde manier. Het zelf als structuur bestaat uit een samensmelting van het ideaal-zelf, het ideaal-object en het reële zelf. Mensen met een NPS zouden zich volgens hem identificeren met hun geïdealiseerde zelfbeeld om hun afhankelijkheid van anderen en van het innerlijk beeld hiervan (de ideaal objecten) te negeren. Tegelijkertijd zouden ze de onacceptabele eigenschappen van hun reële zelf ontkennen door ze op anderen te projecteren. Het feit dat het zelf wel geïntegreerd is maakt de NPS sterker overkomend dan de BPS. Het functioneren is over het algemeen goed.

Agressie
Echter er is een subgroep die wel problemen ervaart met de impulscontrole en een slechte angsttolerantie heeft. Bij deze groep komen ook crisisopnames voor. Een ander verschil in visie is de rol die agressie speelt. In tegenstelling tot Kohut ziet Kernberg agressie als een primaire factor bij de NPS. Een zeer hoog agressieniveau, aangeboren of veroorzaakt door de omgeving, maakt de NPS cliënt destructief naar anderen. Dit uit zich in het zich voortdurend vergelijken met anderen en chronisch jaloers zijn op anderen, met daarbij de wens om het goede van anderen kapot te willen maken.

Idealisering: voedingsbron of afweer?
Ook over de idealisatie is er verschil van mening. Volgens Kohut is de idealisatie (zoals die zich kan voordoen in therapie) nodig om het zelfobject aan te vullen. Hij ziet het als een helende factor in het therapieproces, zodat de cliënt de stagnatie in zijn ontwikkeling kan opheffen. Kernberg ziet de idealisatie als een afweermechanisme tegen diverse niet te verdragen negatieve gevoelens zoals: woede, jaloezie, verachting en devaluatie. Een reden voor de verschillen in visie tussen Kohut en Kernberg is dat de eerste een ambulante groep cliënten onderzocht en de laatste een groep opgenomen cliënten, die dus slechter functioneerden. Verder lijkt het er op dat Kohut meer de 'sensitieve, geremde' narcist beschrijft en Kernberg meer de 'openlijke' narcist.

Behandeling: Kohut
Zowel Kohut als Kernberg zien psychoanalytische psychotherapie als de geijkte behandeling voor de NPS. Beiden hebben echter hun eigen accenten in de therapie. Voor Kohut is empathie (het inleven in de cliënt) de hoeksteen van de behandeling. Dit houdt in dat de therapeut begrijpt dat de cliënt het nodig heeft om bevestigd te worden (spiegeloverdracht), de therapeut te idealiseren (idealiserende overdracht) of om net als de therapeut te zijn (tweelingoverdracht). Naast het begrijpen is het met name van belang dat de therapeut het benoemt en interpreteert. En de kind-ervaringen van de cliënt serieus nemen. Het doel van de behandeling is het vinden van een beter zelfbeeld.

Behandeling: Kernberg
De aanpak van Kernberg is veel confronterender. De therapeut moet volgens hem focussen op de jaloezie en hoe dit de cliënt verhindert om hulp te vragen en te krijgen. Hij legt meer nadruk op het cognitieve aspect van de interpretatie. Een belangrijk doel van de behandeling is voor hem het ontwikkelen van schuldgevoelens en interesse in anderen. Maar ook: het integreren van idealisatie en vertrouwen met woede en minachting. In de behandeling zal de cliënt worstelen met gevoelens van jaloezie naar de therapeut en zal mechanismen als devaluatie en almachtsgevoelens gebruiken om deze gevoelens op een afstand te houden. Aan de therapeut de taak om de cliënt hiermee te confronteren. De meeste therapeuten die mensen met een NPS behandelen zullen niet geheel volgens de ene of de andere methode werken maar uit beiden elementen gebruiken, net wat nodig is.

juli 2001

Nannet Buitelaar